Einwilligungserklärung in die Datenverarbeitung
Von
Frau __________________________________________________________
Straße _____________________________________________________________
PLZ, Ort ____________________________________________________________
Ich bin einverstanden, dass durch die Hebamme Thea Lehmann, Seestr. 62, 70174 Stuttgart meine Daten zu folgenden Zwecken erhoben, verarbeitet und genutzt werden:
Zur Pflege der Kontaktdaten, zur Erfüllung des Behandlungsvertrages, zur Erhebung und Weiterleitung von Laborbefunden, zur Abrechnung erbrachter Leistungen mit Krankenkassen, Abrechnungsstellen und dem Patienten, zur therapeutischen Dokumentation.
Ich bin darauf hingewiesen worden, dass
- die im Rahmen der vorstehenden genannten Zweck erhobenen persönlichen Daten meiner Person unter Beachtung des DSGVO und des BDSG erhoben, verarbeitet, genutzt und übermittelt werden (Art. 13 DSGVO).
- die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung meiner Daten auf freiwilliger Basis erfolgt und dass ich mein Einverständnis verweigern kann mit der Folge, dass der Behandlungsvertrag nicht erfüllt werden kann/nicht zustande kommen kann und die Behandlung mit der Krankenkasse nicht abgerechnet werden kann.
- ich jederzeit berechtigt bin, Auskunft über die zu meiner Person gespeicherten Daten zu verlangen, (Art. 15 DSGVO).
- ich jederzeit berechtigt bin, die Unterrichtung (Art. 15 „Auskunftsrecht der betroffenen Personen“ DSGVO), die Berichtigung (Art. 16 „Recht auf Berichtigung“ DGSVO), die Löschung (Art. 17 „Recht auf Löschung“ DSGVO), die Einschränkung der Verarbeitung (Art. 18 „Recht auf Einschränkung und Verarbeitung“ DSGVO) oder die Datenübertragbarkeit (Art. 18 „Recht auf Datenübertragbarkeit“ DSGVO) einzelner personenbezogener Daten zu verlangen.
- ich jederzeit berechtigt bin, mit Wirkung für die Zukunft diese Einwilligungserklärung zu widerrufen.
Des Weiteren gebe ich meine Einwilligung, dass
□ Befunde per E-Mail vom Labor an die Hebamme gesendet werden dürfen und diese die Befunde per E-Mail an mich weiterleitet.
□ Ich habe verstanden, dass meine Daten im Rahmen einer Überprüfung anonymisiert von einem Auditor / einer Auditorin eingesehen werden können.
Widerrufsrecht, nach Art. 21 DSGVO
Im Falle des Widerrufes ist dieser Widerruf schriftlich zu richten an:
Hebamme Thea Lehmann, Seestr. 62, 70174 Stuttgart.
Im Falle eines Widerrufes werden meine Daten nach Ablauf der gesetzlichen Fristen und falls solche nicht mehr zu beachten sind, mit dem Zugang der Willenserklärung der Praxis gelöscht. Die Praxis wird meinen Widerruf an die o.g. Dritten weiterleiten, die ihrerseits dann meine Daten löschen.
Den Aushang „Patienteninformation zum Datenschutz“ habe ich gelesen und verstanden.
Datum und Unterschrift: _____________________________________________
Stand: 07.08.2024
Spotřebitelé mají právo na odstoupení od smlouvy za následujících podmínek: Spotřebitelem je každá fyzická osoba, která uzavírá právní transakci za účelem, který nelze převážně přičíst ani její obchodní nebo samostatné profesní činnosti. Praxe porodní asistentky/porodní asistentky upozorňuje účastníka na následující: Tuto smlouvu máte právo zrušit do 14 dnů bez udání důvodů. Výpovědní lhůta je 14 dnů ode dne uzavření smlouvy. Abyste mohli uplatnit své právo na odstoupení od smlouvy, musíte o svém rozhodnutí odstoupit od této smlouvy informovat porodní asistentku prostřednictvím jasného prohlášení (například dopisem zaslaným poštou nebo e-mailem). Aby byla dodržena lhůta pro odstoupení od smlouvy, postačí, když zašlete oznámení o uplatnění práva na odstoupení od smlouvy před uplynutím lhůty pro odstoupení od smlouvy.
Důsledky odvolání
Porodní asistentka/praxe porodní asistentky musí neprodleně vrátit všechny přijaté platby od účastnice, nejpozději však do 14 dnů ode dne, kdy bylo doručeno oznámení o odvolání. Pokud účastník požádal o zahájení služby během lhůty pro zrušení, musí účastnice zaplatit praxi porodní asistentky přiměřenou částku, která odpovídá podílu služby, která byla do tohoto okamžiku využita.